strona miłośników bezpieczeństwa

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr

0

0

1

/

2

0

1

6

r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:

Vitex

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

Katowice u. Polna 26 a

adres siedziby pracodawcy

xxxxxxxxxxxxxx

numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1)

Jan Kowalski

Inspektor BHP

imię i nazwisko

funkcja

2)

Piotr Kowalski

Społeczny inspektor pracy

imię i nazwisko

funkcja

dokonał w dniach od

20.03.2016

do

04.04.2016

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu

20.03.2016

o godz.

17:00

uległ(a)

Pan(i)

Janina Brzoza

imię ojca

Henryk

urodzony(a)

15.05.1974

w

Katowicach

dnia

miejscowość

zamieszkały(a)

44-574

Katowice

Rolana Augusta

18

47

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu

numer lokalu

zatrudniony(a) w

Vitex

na stanowisku

Sprzątaczka

komórka organizacyjna

nazwa stanowiska

kod zawodu ³⁾

3. Wypadek zgłosił(a)

Anna Cicha

w dniu

20.03.2016

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: ⁴⁾

Poślizgnęła się na mokrej podłodze.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ⁴⁾

-

Buło mokro

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): ^{4), 5)}

stwierdzono

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego
niedbalstwa (wskazać dowody): ⁴⁾

Nie stwierdzono

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy
(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): ⁴⁾

Nie stwierdzono